2020年11月，拉薩市被國家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)　（DIP）　試點(diǎn)城市，2022年12月，實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。實(shí)施DIP付費(fèi)制度改革以來，拉薩市林周縣人民醫(yī)院、拉薩厚蘭醫(yī)院、拉薩陽光醫(yī)院、西藏五洲醫(yī)院等主動控費(fèi)效果明顯，解決了群眾“看病貴”問題。

2023年10月，拉薩市醫(yī)保局受邀參加全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)結(jié)算清算培訓(xùn)交流會，拉薩市作為受邀的西部地區(qū)唯一地市，在培訓(xùn)會現(xiàn)場作了交流發(fā)言，得到了國家醫(yī)保局“向高水平?jīng)_刺，樹立西部代表”“為高原醫(yī)保經(jīng)辦工作點(diǎn)贊”的高度評價，同時，拉薩市醫(yī)保局受國家醫(yī)保局邀請，撰寫全國DIP醫(yī)保經(jīng)辦操作指南中的“DIP區(qū)域總額預(yù)算管理、醫(yī)藥改革政策協(xié)同”兩個章節(jié)、配合其他省市撰寫“組織建設(shè)與職責(zé)劃分、數(shù)據(jù)采集與信息支撐”兩個章節(jié)，國家醫(yī)保局將拉薩市DIP改革收錄為國家典型案例，擬向全國推廣。

真抓實(shí)干——

謀劃改革新篇章

為順利推動國家部署的重大改革，減少改革阻力，拉薩市醫(yī)保局既做改革的參與者，又做改革的推動者。在改革中，拉薩市醫(yī)保局不唱“獨(dú)角戲”，不搞“一言堂”，以求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)開展改革研究，先后多次征求衛(wèi)健部門及公立、非公立醫(yī)院意見，既保證改革后的效果，又保證改革后的穩(wěn)定，同時保證醫(yī)療市場的高質(zhì)量發(fā)展。

經(jīng)過充分研究論證，拉薩市醫(yī)保局配合自治區(qū)醫(yī)保局，提出自治區(qū)本級、拉薩市、日喀則市三地病種庫統(tǒng)一集成一個病種庫，為后續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)推廣DIP支付方式改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，同時，方便病種分組的動態(tài)調(diào)整，提高支付效率，避免“水土不服”，得到了上級部門的認(rèn)可。

在實(shí)際工作中，拉薩市醫(yī)保局積極借助江蘇醫(yī)保系統(tǒng)援藏力量，對拉薩市人民醫(yī)院、西藏阜康醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次開展“點(diǎn)對點(diǎn)”“一對一”的培訓(xùn)指導(dǎo)，并及時與醫(yī)院共享改革工作情況，拉近醫(yī)保部門和醫(yī)院之間的距離，有效促進(jìn)了拉薩醫(yī)療資源和管理上的不斷優(yōu)化，為建設(shè)高原醫(yī)療高地奠定了基礎(chǔ)。

擔(dān)當(dāng)作為——

推動改革落地生根

為保證改革的效果和穩(wěn)定，拉薩市醫(yī)保局在推動改革的過程中，制定政策以數(shù)據(jù)說話，先啃下“硬骨頭”，再跑出“加速度”。在啟動改革前，拉薩市醫(yī)保局經(jīng)過反復(fù)研討和借鑒外省經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)“不動則已，動則一步到位”，不宜拖長改革時間。因此，一啟動就覆蓋全市具備改革條件的所有定點(diǎn)醫(yī)院，在20天內(nèi)行動迅速、落實(shí)有力，改革到位。

在DIP改革的核心要素病種分值和權(quán)重系數(shù)上，拉薩市醫(yī)保局堅(jiān)持“實(shí)事求是定政策，反復(fù)測算得共識”，根據(jù)模擬測算結(jié)果，拉薩市醫(yī)保局結(jié)合醫(yī)院臨床反饋反復(fù)溝通、反復(fù)確認(rèn)、反復(fù)調(diào)整，形成最終分組目錄和分值權(quán)重。對缺乏臨床路徑規(guī)范的藏醫(yī)藥類項(xiàng)目暫不納入DIP付費(fèi)，為藏醫(yī)藥多留出改革時間。同時，針對全區(qū)非公立醫(yī)院普遍沒有等級的現(xiàn)狀，拉薩市醫(yī)保局按照重點(diǎn)手術(shù)和科室設(shè)定了等級系數(shù)加成，讓非公立醫(yī)院也能有較好的醫(yī)療營商環(huán)境。

在推動DIP支付改革的過程中，拉薩市醫(yī)保局積極推動醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案管理質(zhì)量和管理服務(wù)水平能力的提升，對精細(xì)化管理水平提升快的醫(yī)院在考核時給予獎勵，打造“能者上、庸者下”的競爭機(jī)制，化解改革中的陣痛，讓改革的紅利惠及所有主體。

高效運(yùn)轉(zhuǎn)——

提優(yōu)改革成果

改革不僅要制定好政策文件，更要高效地經(jīng)辦落實(shí)。拉薩市醫(yī)保局通過強(qiáng)化系統(tǒng)集成，優(yōu)化結(jié)算路徑，在全國率先使用國家DIP基礎(chǔ)版，開展實(shí)際付費(fèi)，并對原有的信息模塊進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，保證費(fèi)用結(jié)算不交叉、不重疊。

拉薩市醫(yī)保局糾正以往醫(yī)院上傳結(jié)算清單不及時的情況，明確規(guī)定出院15天內(nèi)必須上傳醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保部門必須在3天內(nèi)完成質(zhì)控審核，不再集中一個時間點(diǎn)審核，減少集中審核工作量，管理更加精細(xì)化，又可及時向醫(yī)院反饋問題，保證結(jié)算質(zhì)量。

與此同時，拉薩市醫(yī)保局高度重視質(zhì)控科學(xué)化，通過信息系統(tǒng)優(yōu)化，前置了醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控審核。按照本地實(shí)際情況，對國家DIP基礎(chǔ)版的質(zhì)控規(guī)則整合優(yōu)化，增加了部分的質(zhì)控規(guī)則。

在全國率先明確了不同支付項(xiàng)目的結(jié)算順序，完善信息系統(tǒng)，優(yōu)先結(jié)算DIP付費(fèi)，再按項(xiàng)目結(jié)算兜底，確保每一筆費(fèi)用都能進(jìn)入一種付費(fèi)方式，以支付規(guī)范化減少結(jié)算完畢后再“翻燒餅”。

截至2023年12月底，拉薩市累計上傳結(jié)算清單成功入組病例18852個，統(tǒng)籌基金支出1.51億余元，使用國家DIP基礎(chǔ)版模塊完成實(shí)際支付1.44億余元，與同時段按項(xiàng)目付費(fèi)對比，統(tǒng)籌基金少支出710.38萬元，參保人員的自負(fù)比例下降5.51％，平均住院日下降0.55％。2022年12月至2023年12月與同時段相比次均住院費(fèi)用下降14.51％。